Assicurato richiedente il rimborso: Cognome: Nome:

Indirizzo: Via LocalitÓ: C.A.P. Prov.

Cod.Fisc.           Recapito Telef.

Altre coperture Sanitarie: No / Si / Compagnia di Assicurazione ed estremi:

DATI BANCARI DA COMPILARE IN OGNI CAMPO (Il C.F. e l'indirizzo solo se diverso da quello dell'assicurato di cui sopra) :

Cognome e nome del titolare del Conto Corrente:

Cod.Fisc. del Titolare del c/c (se diverso dall'Assicurato)

Indirizzo:Via/LocalitÓ/Cap/Prov (se diverso da quello dell'Assicurato)

Coordinate Bancarie (IBAN) :

EVENTO CUI SI RIFERISCE IL SINISTRO:                                RICOVERI e INTERVENTI

Ricovero con Intervento Chirurgico / Ricovero senza Intervento Chirurgico / Day Hospital / Day Surgery / Intervento Ambulatoriale / Altro     

Periodo di degenza dal: al: Motivo del Ricovero:

Documentazione relativa a prestazione presa in carico da Blue Assistance in forma diretta

Documentazione da allegare alla richiesta di rimborso: 1) Copia di relazione medica(solo per Interventi Ambulatoriali) o copia della cartella clinica o certificato del medico riportante dettaglio delle prestazioni chirurgiche effettuate in regime ambulatoriale; 2) Originali dei giustificativi di spesa relativi all'evento - 3) Relativamente alla diaria sostitutiva, riconosciuta per i ricoveri a totale carico del SSN, copia della cartella clinica.

PRESTAZIONI EXTRARICOVERO

Visita Specialistica/Accertamento Diagnostico:     Ticket:     Altro:  

Documentazione da allegare alla richiesta di rimborso: 1)Originali dei giustificativi di spesa relativi all'evento

N.Ricevuta

Data

Strutture e Medici emittenti

Importo

        TOTALE

 
DATA: 

Firma dell'assicurato che percepisce il rimborso o di chi ne esercita la patria potestÓ ..................